Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

5
/
5
(
2
bầu chọn
)

Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế (tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế) là văn bản được áp dụng cho các cá nhân có nhu cầu thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Ngoài ra, văn bản này còn được dùng trong trường hợp người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có nhu cầu thay đổi về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi đang sinh sống của người tham gia bảo hiểm…khi những thông tin này không chính xác hoặc đã được thay đổi. Mẫu văn bản này được ban hành kèm theo Quyết định số 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 của BHXH Việt Nam.

Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191

Mẫu Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

 Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ………………………………………………………………

1. Phần kê khai bắt buộc

[ 01 ]. Họ và tên ( viết chữ in hoa ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..[ 02 ]. Ngày, tháng, năm sinh : .. … / … …. / … … [ 03 ]. Giới tính : … … … … … … …[ 04 ]. Quốc tịch … … … … … … … … … … … … … [ 05 ]. Dân tộc : … … … … … … ..[ 06 ]. Nơi ĐK giấy khai sinh : [ 06.1 ]. Xã ( phường, thị xã ) : … … … … … .[ 06.2 ]. Huyện ( Q., thị xã, Tp thuộc tỉnh ) : … … … … … … … … … … … … … … .[ 06.3 ]. Tỉnh ( Tp ) :. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .[ 07 ]. Địa chỉ nhận hồ sơ : [ 07.1 ]. Số nhà, đường phố, thôn xóm : … … … … …[ 07.2 ]. Xã ( phường, thị xã ) :. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .[ 07.3 ] Huyện ( Q., thị xã, Tp thuộc tỉnh ) : … … … … … … … … … … … … … … … .[ 07.4 ]. Tỉnh ( Tp ) : … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … … … … ..[ 08 ]. Họ tên cha / mẹ / người giám hộ ( so với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

2. Phần kê khai chung

[ 09 ]. Mã số BHXH ( đã cấp ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..[ 09.1 ]. Số điện thoại cảm ứng liên hệ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..[ 09.2 ]. Số CMND / Hộ chiếu / Thẻ căn cước : … … … … … … … … … … … … … … … .[ 10 ]. Mã số hộ mái ấm gia đình ( đã cấp ) : … … … .. … … … … … … … … … … … … … … … … ..( trường hợp chưa có mã hộ mái ấm gia đình thì kê khai bổ trợ Phụ lục đính kèm tờ khai )[ 11 ]. Mức tiền đóng :. … … … … … … [ 12 ]. Phương thức đóng :. … … … … … … … …[ 13 ]. Nơi ĐK khám bệnh, chữa bệnh bắt đầu : … … … … … … … … … … … …[ 14 ]. Nội dung biến hóa, nhu yếu : … … … … .. … … … … … … … … .. … … … … … … … ..… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .[ 15 ]. Hồ sơ kèm theo ( nếu có ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
……….., ngày ……. tháng …… năm ……….
Người kê khai
 (Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..Số điện thoại cảm ứng ( nếu có ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .Địa chỉ : Thôn ( bản, tổ dân phố ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …Xã ( phường, thị xã ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …Huyện ( Q., thị xã, Tp thuộc tỉnh ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …Tỉnh ( Tp ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .– Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)– Người tham gia kê khai khá đầy đủ, đúng chuẩn những thành viên hộ mái ấm gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng tỏ thực trạng tham gia .Tôi cam kết ràng buộc những nội dung kê khai là đúng và chịu nghĩa vụ và trách nhiệm trước pháp lý về những nội dung đã kê khai .

..…., ngày ……. tháng ……..năm …….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

SttHọ và tênMã số BHXHNgày, tháng, năm sinhGiới tínhNơi cấp giấy khai sinhMối quan hệ với chủ hộSỐ CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếuGhi chúAB12345671        2        3        4        …        

Hướng dẫn lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
(Mẫu TK1-TS)

a) Mục đích:

– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.

– Kê khai khi có nhu yếu kiểm soát và điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như : nhân thân, chức vụ nghề, phương pháp đóng, nơi ĐK KCB khởi đầu …

b) Trách nhiệm lập:

– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN .– Cha / mẹ / người giám hộ ( so với Trẻ em dưới 6 tuổi ) .

c) Thời gian lập:

– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN ; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc ; người tham gia BHXH tự nguyện : Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc kiểm soát và điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN .– Đối với người chỉ tham gia BHYT :+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT ;+ Người tham gia khi có kiểm soát và điều chỉnh thông tin ; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH .

d) Phương pháp lập:

* Đối với người chưa được cấp mã số BHXH: Người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung chỉ tiêu [14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.

[ 01 ]. Họ và tên : ghi không thiếu họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN[ 02 ]. Ngày tháng năm sinh : ghi rất đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng tỏ nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước .[ 03 ]. Giới tính : ghi giới tính của người tham gia ( nếu là nam thì ghi từ “ nam ” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “ nữ ” ) .[ 04 ]. Quốc tịch : ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng tỏ nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước .[ 05 ]. Dân tộc : ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng tỏ nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước .[ 06 ]. Nơi ĐK Giấy khai sinh : ghi rõ tên xã ( phường, thị xã ), huyện ( Q., thị xã, thành phố thuộc tỉnh ), tỉnh, thành phố đã ĐK giấy khai sinh .Trường hợp chưa xác lập được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán ( trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa điểm tại thời gian kê khai ) hoặc ghi theo nơi ĐK hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú .[ 07 ]. Địa chỉ nhận tác dụng : ghi vừa đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc hiệu quả xử lý thủ tục hành chính khác : số nhà, đường phố, thôn xóm ; xã ( phường, thị xã ) ; huyện ( Q., thị xã, thành phố thuộc tỉnh ) ; tỉnh, thành phố .[ 08 ]. Số chứng tỏ nhân dân / Hộ chiếu / Thẻ căn cước : ghi số chứng tỏ nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước .[ 09 ]. Số điện thoại cảm ứng liên hệ : ghi số điện thoại cảm ứng liên hệ ( nếu có ) .[ 10 ]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ ( vận dụng so với trẻ nhỏ dưới 6 tuổi ) : Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ .[ 11 ]. Mức tiền đóng ( vận dụng so với người tham gia BHXH tự nguyện ) : ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn .[ 12 ]. Phương thức đóng ( vận dụng so với người đi lao động ở quốc tế, người tham gia BHXH tự nguyện ) : ghi đơn cử phương pháp đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …[ 13 ]. Nơi ĐK KCB khởi đầu : ghi nơi ĐK khám bệnh, chữa bệnh BHYT bắt đầu ( list ĐK nơi KCB khởi đầu được cơ quan BHXH thông tin hằng năm gửi cho cho đơn vị chức năng, Ủy Ban Nhân Dân xã, đại lý thu ) .[ 14 ]. Phụ lục thành viên hộ mái ấm gia đình : Kê khai không thiếu, đúng chuẩn thông tin hàng loạt thành viên hộ mái ấm gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình được giảm trừ mức đóng .

* Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT: Chỉ áp dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[ 01 ]. Họ và tên : ghi không thiếu họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN[ 02 ]. Ngày tháng năm sinh : ghi khá đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng tỏ nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước .[ 03 ]. Mã số BHXH : Ghi mã số BHXH của người tham gia .[ 04 ]. Nội dung đổi khác, nhu yếu : ghi nội dung nhu yếu biến hóa như : họ tên, ngày tháng năm sinh, những thông tin tương quan đến chức vụ, nghề nghiệp, việc làm, phương pháp đóng, nơi ĐK KCB bắt đầu …[ 05 ]. Hồ sơ kèm theo :– Đối với người kiểm soát và điều chỉnh thông tin, ghi những loại sách vở chứng tỏ .– Đối với người tham gia được hưởng quyền hạn BHYT cao hơn, ghi những loại sách vở chứng tỏ .Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai biến hóa về nhân thân ( họ, tên đệm, tên ; ngày, tháng, năm sinh, giới tính ) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị chức năng nơi người lao động đang thao tác. Đối với người đang bảo lưu thời hạn đóng BHXH thì không phải xác nhận .

PHỤ LỤC: THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

a) Mục đích:

Kê khai vừa đủ, đúng mực thông tin hàng loạt thành viên hộ mái ấm gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình được giảm trừ mức đóng .

b) Trách nhiệm lập:

Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện thay mặt hộ mái ấm gia đình có người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình chưa có mã số BHXH .

c) Thời gian lập:

Khi người tham gia BHYT theo hộ mái ấm gia đình, có người được giảm trừ mức đóng .

đ) Phương pháp lập:

* Phần thông tin chung : ghi không thiếu họ và tên chủ hộ ; số điện thoại cảm ứng liên hệ ( nếu có ) ; ghi rõ địa chỉ : thôn ( bản, tổ dân phố ) ; xã ( phường, thị xã ) ; huyện ( Q., thị xã, thành phố thuộc tỉnh ) ; tỉnh ( thành phố ) .* Chỉ tiêu theo cột :– Cột A : ghi số thứ tự từ 1 đến hết những thành viên trong hộ mái ấm gia đình .– Cột B : ghi khá đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ mái ấm gia đình .– Cột 1 : ghi mã số BHXH so với từng thành viên hộ mái ấm gia đình đã được cơ quan BHXH cấp ; trường hợp chưa xác lập được mã số BHXH thì người kê khai hoàn toàn có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ : http://baohiemxahoi.gov.vn ( nếu đủ điều kiện kèm theo ) .– Cột 2 : ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng tỏ nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước .– Cột 3 : ghi giới tính của những thành viên trong hộ ( nếu là nam thì ghi từ “ nam ” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “ nữ ” ) .– Cột 4 : ghi rõ tên xã ( phường, thị xã ) ; huyện ( Q., thị xã, thành phố thuộc tỉnh ) ; tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh .Trường hợp chưa xác lập được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán ( trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa điểm tại thời gian kê khai ) hoặc ghi theo nơi ĐK hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú .– Cột 5 : ghi mối quan hệ với chủ hộ ( là vợ, chồng, con, cháu … ) .– Cột 6 : Số chứng tỏ nhân dân / Hộ chiếu / Thẻ căn cước ( nếu có ) : ghi số chứng tỏ nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước .– Cột 7 : ghi những nội dung cần ghi chú .Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

Tham khảo thêm:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *